Tuberculose pulmonar

Mecanismo patológico geral

O conceito reutilizável primeiro, a aplicação a esta doença depois. Separar os dois é o que permite reconhecer o mesmo mecanismo em outro órgão.

• Infecção persistente

  Agentes que sobrevivem dentro de fagócitos ou em nichos protegidos impõem uma resposta prolongada. A morfologia resultante fala mais da estratégia de evasão do agente do que de sua identidade: quem bloqueia a fusão fagolisossomal produz granuloma; quem lisa a célula produz supuração. Identificar o agente exige coloração especial, cultura ou biologia molecular — a morfologia sugere, raramente prova.

  Nesta doença: O bacilo inalado é fagocitado pelo macrófago alveolar, mas bloqueia a maturação do fagossomo e a fusão com o lisossomo. Ele então se multiplica dentro da própria célula que deveria destruí-lo — o que torna a fagocitose ineficaz e transfere a tarefa de contenção para a imunidade celular adaptativa.

• Inflamação granulomatosa

  Padrão de inflamação crônica em que o macrófago, incapaz de digerir o agente, muda de fenótipo e se organiza. Linfócitos T ativados sustentam essa mudança por citocinas; macrófagos se tornam epitelioides, fundem-se em células gigantes multinucleadas e formam um agregado compacto. O granuloma é uma solução de contenção: ele isola o que não se consegue eliminar, ao custo de ocupar e destruir o tecido onde se instala.

  Nesta doença: Cerca de três semanas após a exposição, linfócitos T CD4+ sensibilizados produzem interferon-γ e ativam classicamente os macrófagos. Estes se tornam epitelioides, fundem-se em células gigantes de Langhans e se organizam num agregado circundado por linfócitos. O granuloma é a solução arquitetural do hospedeiro para conter o que não consegue eliminar.

• Necrose caseosa

  Forma de necrose em que nem o contorno tecidual nem a estrutura celular se preservam: o material resultante é amorfo, granular e acelular. Ela ocorre no centro de reações granulomatosas contra agentes de parede lipídica difícil de degradar, onde a atividade microbicida do macrófago destrói tecido junto com o agente.

  Nesta doença: No centro do granuloma, a atividade microbicida intensa somada à isquemia local destrói tanto bacilos quanto tecido. O resultado é material amorfo, sem contornos celulares, com aspecto macroscópico de queijo — e um ambiente hipóxico e ácido em que o bacilo aeróbio sobrevive latente, sem se multiplicar.

• Reparo e fibrose

  Quando o parênquima perdido não pode ser reposto — porque as células não se dividem, porque a matriz de suporte foi destruída, ou porque a agressão persiste — o tecido é substituído por colágeno. O reparo restaura a continuidade, não a função. Fibrose é reparo que não sabe parar, e o custo é rigidez, retração e distorção arquitetural permanente.

  Nesta doença: Ao redor do granuloma, fibroblastos depositam colágeno e delimitam a lesão. A fibrose contém a doença e, ao mesmo tempo, produz o dano permanente: retração apical, bronquiectasia de tração e perda irreversível de parênquima.

Cadeia causal específica

1. 1

   Gatilho / etiologia

   Inalação de núcleos de Wells contendo bacilos viáveis

   Partículas de 1 a 5 µm atravessam as vias condutoras sem sedimentar e alcançam o alvéolo. Poucos bacilos bastam: o inóculo infectante é baixo porque a replicação intracelular inicial não encontra resistência.

2. 2

   Alvo molecular ou celular

   Macrófago alveolar e a maturação do fagossomo

   Componentes da parede micobacteriana interferem no recrutamento das GTPases que conduzem a maturação fagossomal. O compartimento não acidifica e não recebe hidrolases; o bacilo permanece num nicho protegido dentro do fagócito.

3. 3

   Resposta celular

   Ativação clássica do macrófago por linfócitos T CD4+

   Células dendríticas levam antígeno ao linfonodo de drenagem e sensibilizam linfócitos T. O interferon-γ que eles produzem induz no macrófago a produção de óxido nítrico e espécies reativas, transformando-o em célula epitelioide microbicida. Esse é o intervalo de três semanas entre a exposição e a conversão da prova tuberculínica.

   Na lâmina: Macrófagos epitelioides e células gigantes multinucleadas de Langhans

4. 4

   Resposta tecidual

   Organização do granuloma e caseificação central

   Macrófagos ativados se agregam e são cercados por linfócitos e fibroblastos. O centro do agregado fica distante da vasculatura e sofre isquemia; somada à toxicidade dos mediadores, ela produz necrose que não preserva contornos — a caseificação.

   Na lâmina: Granuloma com centro eosinofílico amorfo e coroa epitelioide

5. 5

   Achado morfológico

   Coalescência, erosão brônquica e cavitação

   Na doença pós-primária, granulomas confluem em massas caseosas. Quando a massa erode a parede de um brônquio, o material liquefeito é drenado e eliminado: forma-se uma cavidade de paredes fibrosas, aberta para a via aérea e rica em oxigênio — condição ideal para o bacilo aeróbio se multiplicar aos milhões.

   Na lâmina: Caverna apical de paredes fibrosas; focos satélites broncogênicos

6. 6

   Perda ou alteração de função

   Perda de superfície de troca e destruição da arquitetura

   Cada área caseificada ou cavitada é parênquima que não participa mais da hematose. A fibrose cicatricial retrai o que sobrou, distorce brônquios e reduz complacência: a perda funcional persiste mesmo depois da cura bacteriológica.

7. 7

   Manifestação clínica

   Tosse produtiva, hemoptise e síndrome consumptiva

   A cavidade drena material caseoso para o brônquio, o que produz tosse e escarro infectante; vasos na parede da caverna podem erodir e sangrar. Febre vespertina, sudorese noturna e emagrecimento derivam da produção sustentada de TNF e IL-1 pela lesão ativa.

8. 8

   Complicação

   Disseminação miliar, empiema e sequela fibrótica

   A erosão de um vaso lança bacilos na circulação e produz semeadura miliar; a extensão à pleura gera derrame ou empiema; e mesmo com tratamento eficaz a retração fibrosa e as bronquiectasias permanecem como sequela estrutural.