Adenocarcinoma colorretal

• Percorrer a sequência adenoma–carcinoma e apontar o correlato morfológico de cada etapa.
• Identificar o critério de invasão que define malignidade no cólon e explicar por que ele é diferente do de outros órgãos.
• Justificar por que tumores de cólon direito e esquerdo se apresentam clinicamente de formas distintas.
• Explicar o papel da instabilidade de microssatélites no diagnóstico, no prognóstico e na terapêutica.

Neoplasia epitelial maligna do intestino grosso, com diferenciação glandular, que na maioria dos casos surge de um adenoma precursor por acúmulo sequencial de alterações genéticas e se define morfologicamente pela invasão além da muscular da mucosa.

• Lesão anular constritiva com bordas elevadas e centro ulcerado ("anel de guardanapo")

  ◐ Sugestivo

  Por que aparece:

  Crescimento circunferencial com desmoplasia e retração.

  O que significa:

  Padrão típico do cólon esquerdo; correlaciona-se com quadro obstrutivo.

• Massa vegetante polipoide exofítica

  ◐ Sugestivo

  Por que aparece:

  Crescimento predominantemente intraluminal em segmento de luz ampla.

  O que significa:

  Padrão típico do cólon direito; correlaciona-se com sangramento oculto.

• Superfície de corte firme, esbranquiçada, com áreas amareladas de necrose

  · Frequente

  Por que aparece:

  Desmoplasia estromal e necrose tumoral por crescimento além do suprimento vascular.

  O que significa:

  Firmeza é sinal indireto de estroma desmoplásico, e portanto de invasão.

• Adenoma com displasia de alto grau (carcinoma intramucoso)

  Por que confunde:

  Atipia citológica e arquitetura cribriforme idênticas às do carcinoma invasor.

  Compartilham:

  atipia nuclear intensa; arquitetura cribriforme; perda de maturação

  Discriminador:

  Ausência de invasão além da muscular da mucosa e ausência de desmoplasia. No cólon, a lesão intramucosa não metastatiza.

  Armadilha de amostragem:

  Biópsia superficial pode não incluir a muscular da mucosa; nesse caso o laudo deve dizer "pelo menos displasia de alto grau", e não afirmar ausência de invasão.

• Pseudoinvasão em pólipo pediculado

  Por que confunde:

  Glândulas displásicas deslocadas para a submucosa do pedículo por torção mecânica.

  Compartilham:

  glândulas displásicas na submucosa

  Discriminador:

  Glândulas arredondadas e circundadas por lâmina própria, com hemossiderina e hemorragia antiga, sem desmoplasia e sem irregularidade angulada.

  Exame que resolve:

  Cortes seriados demonstrando continuidade com a superfície e ausência de estroma desmoplásico.

• Adenocarcinoma metastático de outro sítio

  Por que confunde:

  Morfologia glandular semelhante em biópsia de cólon.

  Compartilham:

  glândulas atípicas; invasão

  Discriminador:

  Ausência de componente adenomatoso adjacente e perfil imuno-histoquímico discordante (por exemplo, CK7 positivo e CK20 negativo).

  Exame que resolve:

  Painel CK7/CK20/CDX2 correlacionado com imagem.

• Displasia associada a doença inflamatória intestinal

  Por que confunde:

  Alterações regenerativas intensas em mucosa colítica simulam displasia, e vice-versa.

  Compartilham:

  atipia nuclear; arquitetura distorcida; inflamação

  Discriminador:

  Maturação de superfície preservada e gradiente de atipia decrescente em direção ao topo sugerem regeneração; atipia uniforme até a superfície sugere displasia.

  Exame que resolve:

  Revisão por segundo patologista, prática recomendada nesse cenário específico.

• Tumor neuroendócrino bem diferenciado

  Por que confunde:

  Ninhos celulares monótonos infiltrando a submucosa.

  Compartilham:

  infiltração submucosa; ninhos celulares

  Discriminador:

  Cromatina "sal e pimenta", arquitetura organoide ou trabecular e ausência de formação glandular verdadeira.

  Exame que resolve:

  Sinaptofisina e cromogranina positivas; índice Ki-67 para graduação.

• Obstrução intestinal completa — Crescimento circunferencial com desmoplasia reduz a luz até impedir a passagem do conteúdo fecal formado.
• Perfuração com peritonite — Necrose tumoral com ruptura local, ou perfuração diastática do ceco distendido a montante de uma obstrução distal.
• Metástase hepática — Invasão venosa com drenagem pelo sistema porta, tornando o fígado o primeiro leito capilar encontrado pelas células tumorais.
• Anemia ferropriva grave — Sangramento oculto crônico pela superfície ulcerada, com depleção progressiva das reservas de ferro.

• !Diagnosticar invasão em pólipo pediculado com pseudoinvasão: procurar lâmina própria em volta e hemossiderina.
• !Afirmar ausência de invasão em biópsia superficial que não amostrou a muscular da mucosa.
• !Concluir por síndrome de Lynch a partir da perda isolada de MLH1/PMS2, sem testar BRAF ou metilação.
• !Interpretar mucosa colítica regenerativa como displasia — a maturação de superfície é o discriminador.
• !Ler painel de MMR sem controle interno positivo: uma falha técnica vira "perda de expressão".

• Critério de malignidade no cólon: invasão além da muscular da mucosa. Displasia de alto grau intramucosa não metastatiza.
• Sequência clássica: APC → KRAS → TP53, com correlato morfológico em cada etapa.
• Necrose "suja" e desmoplasia são as duas pistas de que se trata de adenocarcinoma colorretal invasor.
• Cólon direito sangra e causa anemia; cólon esquerdo obstrui. A diferença é de calibre e de consistência das fezes.
• O painel de MMR muda diagnóstico sindrômico, prognóstico e indicação de imunoterapia — não é opcional.